Votre mutuelle et vous
→ La cotisation ?
En mutualité, elle n’est jamais individualisée. Elle est solidarisée entre les jeunes et les moins jeunes, entre les personnes seules et les familles nombreuses. Si vous éprouvez des difficultés pour régler votre cotisation, rapprochez-vous de la mutuelle ou de l’un de ses bureaux d’accueil.
→ La prise d'effet du contrat ?
Pour certaines prestations, la prise d’effet est différente selon que vous possédiez déjà, ou non, un contrat d’assurance complémentaire santé auprès d’une Mutuelle ou compagnie d’assurance.
→ Vous possédiez déjà une assurance complémentaire santé ?
Dans ce cas, vous avez joint à votre demande d’adhésion un certificat de résiliation délivré par l’organisme complémentaire et vous bénéficiez immédiatement des garanties souscrites.
→ Vous ne possédiez pas préalablement de complémentaire santé ?
Le droit aux prestations ne vous est acquis qu’après un délai d’attente selon les conditions de l’option souscrite.
→ Vous souhaitez modifier votre contrat ?
Vous pouvez à tout moment demander à un Conseiller Mutualiste la modification de votre contrat en appelant le numéro vert : 0 800 115 800, ou en écrivant à MGPS – Centre Commercial Les galeries de Houelbourg – Boulevard de Houelbourg – Jarry – 97122 BAIE-MAHAULT.
Vous pouvez aussi adresser un mail : mamutuelle@mgps.fr
→ Quelles modifications pouvez-vous apporter à votre contrat ?
A tout moment, vous pouvez :
• Augmenter ou diminuer vos garanties (lorsque plusieurs personnes sont rattachées à votre contrat, la modification de garantie s’appliquera à l’ensemble des personnes couvertes.
• Assurer une personne supplémentaire (il vous sera demandé les pièces justificatives, les garanties prendront effet dans les mêmes conditions que celles d’un nouvel adhérent).
• Annuler la garantie d’une personne au contrat (la suppression au nom d’une personne rattachée à votre contrat peut également être demandée à tout moment, confirmée par un écrit).
• Signaler votre changement de régime de base (si par exemple vous êtes salarié et vous devenez Artisan, Commerçant ou Profession libérale, nous pourrons vous proposer de bénéficier de la déductibilité des cotisations dans le cadre de la Loi Madelin dès que nous aurons connaissance du changement de votre régime de base).
→ Les changements de situation ?
Il est important de signaler à la mutuelle tout changement de votre situation personnelle ou de celle de vos ayants droit, à savoir le changement de situation familiale : mariage, divorce, décès, naissance, enfant ou autre personne qui n’est plus à charge au sens de la Sécurité Sociale ; le changement d’adresse, de domiciliation bancaire, de numéro de téléphone, de statut professionnel, et bien sûr l’adresse email.
→ En cas de mariage ou naissance ?
En cas de mariage ou naissance, votre conjoint ou votre enfant bénéficie d’une couverture immédiate pour l’ensemble des prestations si vous demandez leur admission à compter de la date de l’évènement.
→ La carte d'adhérent mutualiste ?
Votre carte est personnelle. C’est un document important pour vous, pour la mutuelle, pour les professionnels de santé. Elle comporte tous les renseignements essentiels concernant votre identité, celle de vos ayants droit et vos garanties.
Si vous souhaitez bénéficier de la dispense d’avance de frais, il vous faudra la présenter en cas d’hospitalisation, chez le pharmacien, chez l’opticien, chez les professionnels et établissements de santé conventionnés ou non avec la mutuelle.
Modalité de remboursement
→ Le Tarif Conventionnel (TC) ?
C’est le montant des honoraires fixé par convention entre l’assurance maladie et les professionnels de santé. C’est la base à partir de laquelle la Sécurité Sociale calcule ses remboursements.
→ Le remboursement Sécurité Sociale
Selon la nature des soins, la Sécurité Sociale rembourse un pourcentage variable du tarif conventionnel (TC).
→ Le Ticket Modérateur (TM) ?
C’est la différence entre le tarif conventionnel fixé par la Sécurité Sociale et ce qu’elle rembourse.
Il est pris en charge par la mutuelle.
→ Le Tiers Payant (TP) ?
C’est une procédure d’échanges d’informations entre la mutuelle et le professionnel de santé conventionné avec qui elle a passé une convention afin de permettre la non-avance d’argent pour le mutualiste.
→ Le dépassement d'honoraires ?
C’est la différence entre la somme demandée par le professionnel de santé et le tarif sur lequel est fondé le remboursement de la Sécurité Sociale, appelé tarif conventionnel.
Questions générales
→ Les prestations ?
C’est l’ensemble des remboursements et des services auquel vous donne droit la signature d’un contrat mutualiste.
→ Les ayants droit ?
Ce sont des personnes qui sont couvertes dans le cadre du contrat souscrit par l’adhérent :
conjoint(e), concubin(e), enfant(s), personne(s) à charge.
→ Les options ?
Ce sont les différentes offres de couverture complémentaire proposées par la mutuelle.
→ La prise en charge ?
C’est un document délivré à votre demande par la mutuelle pour vous éviter l’avance d’argent auprès des professionnels de santé conventionnés avec la mutuelle.
→ Le justificatif Prestations ?
La Loi oblige les mutuelles à avoir un justificatif pour toute prestation payée (facture acquittée, décompte de Sécurité Sociale, etc…). Il ne peut s’agir que d’originaux, les photocopies ne pouvant être acceptées.
→ Les actes hors nomenclature ?
Ce sont des actes dispensés par un praticien mais dont le remboursement n’est pas prévu par la Sécurité Sociale.
Il est très rare qu’une mutuelle rembourse la totalité ou une partie de ces actes.
→ Le forfait hospitalier (journalier) ?
C’est la participation aux frais d’hébergement et de restauration due par tout malade hospitalisé. Son montant est différent en psychiatrie.
→ La prime ou le forfait ?
C’est une somme forfaitaire attribuée par la mutuelle à l’occasion d’un événement dans la vie d’un adhérent (mariage, naissance, décès, etc…).
→ Le questionnaire médical ?
La mutuelle ne vous fera jamais remplir de questionnaire médical avant votre adhésion pour une complémentaire santé. A la demande des mutuelles, cette disposition est inscrite dans le Code de la Mutualité.
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